生物瓣还是机械瓣两难选择
　　□陆军军医大学附属新桥医院心血管外科副教授 郝嘉
　　病人接受心脏瓣膜替换选用何种瓣膜，对病人术后的生存质量具有重要意义。理想的状况是：瓣膜耐用，且不会给病人带来其他麻烦。但目前任何人工瓣膜都不能达到这个要求。
　　人工瓣膜按其制造材料分为机械瓣和生物瓣。异种生物瓣膜根据来源主要分为猪瓣膜和牛心包瓣膜。瓣膜是人造的，植入心脏后肯定属于异物，一定会激活血凝过程，严重时可引起栓塞。
　　机械瓣膜耐久性好
　　机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的，可持久使用，体外试验时机械瓣可以承受超过100年的磨损。另外，小口径（19毫米及以下）的机械瓣，其几何瓣口面积相对较大，适用于小主动脉瓣环的病人；机械瓣膜的高度低，适合主动脉瓣置换时冠状动脉开口低的情况。但是，机械瓣的缺点也非常突出。
　　1.病人终身服用抗血栓药物，预防血栓在瓣膜上形成；定期复查。
　　2.抗凝治疗可增加全身不同部位出血和栓塞的危险。在中国汉族人群中，出血的比例较高，每年有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。
　　3.植入机械瓣膜后的病人，抗凝药华法林使得有其他健康问题的患者用药很复杂，而且增加手术或其他侵入性治疗的风险。
　　4.女性病人还可能有月经增多的问题，怀孕妇女有时需要阶段性肝素替代华法林治疗。
　　5.人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度，干扰到了瓣叶的活动，使瓣叶启闭异常，可能需要再次手术。
　　生物瓣膜不需长期抗凝
　　生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的，其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。由于制造材料的特性，生物瓣植入人体一段时间后（半年左右），其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖，如同在它的上面刷了一层油漆。这样其表面就不与血液接触，避免了激活血液的凝血反应。基于上述原因，生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可，患者不需要长期抗凝治疗，生活质量有所提高。但生物瓣会出现毁损，其使用寿命与下面几个因素有关。
　　1.瓣膜的受力大小。压力越高，瓣膜越大，瓣膜总的受力就越大，损坏就越早。这就是二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。
　　2.心率的快慢。
　　3.血钙代谢的情况。慢性肾衰病人，血钙及血磷代谢异常，生物瓣膜容易损坏。糖尿病人瓣膜损毁的概率更高。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一，动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异。
　　目前生物瓣膜制作工艺进步飞速，基本能满足不需要长期抗凝、置换后接近正常的血流动力学、能维持长期组织学上与功能的完整性。目前已有生物瓣置换术后20年~25年的随访数据发表。
　　生物瓣膜主要适用人群
　　1.因生活方式原因，不愿终身抗凝的患者。
　　2.孕期或有怀孕计划的育龄女性。
　　3.活动量较大，且不能坚持定期血液检查的患者。
　　4.对生活质量要求较高，不愿在饮食、服药和运动方面受到限制的患者。
　　5.对于因出血史、受伤风险增高无法进行抗凝的患者，这是一个重要的考虑因素。
　　6.病人60岁以上建议使用生物瓣，目前的新指南已建议50岁以上的患者可考虑生物瓣。
　　对于选择机械瓣膜好还是生物瓣膜好，目前对年龄界限尚无一致意见。医生会根据病人的身体状况和生活方式，选择合适的瓣膜，包括每种瓣膜的获益与风险、生活方式、年龄和每个患者的身体状况。（李春梅整理）